AI für die Vorbereitung komplexer Versicherungsansprüche
Verwenden Sie KI, um Anspruchsnachweise zu organisieren, Lücken zu identifizieren und eine Überprüfung vorzubereiten, ohne Abdeckungs- oder Vergleichsentscheidungen zu automatisieren.
Reklamationsteams kämpfen nicht, weil ihnen Dokumente fehlen. Sie kämpfen, weil die Dokumente in unterschiedlichen Formaten, zu unterschiedlichen Zeiten und mit unterschiedlicher Zuverlässigkeit ankommen. Eine komplexe Reklamation kann Richtlinienpläne, Vermerke, Fotos, Anpasser, Reparaturschätzungen, Wetterdaten und vorherige Korrespondenz beinhalten.
Der stärkste KI-Anwendungsfall ist keine automatische Deckungsentscheidung, sondern ein Mitarbeiter, der fragmentierte Beweise in eine überprüfbare Anspruchsdatei umwandelt, während er die Interpretation und das Kundenergebnis mit dem autorisierten Anspruchsfachmann zusammenhält.
Geben Sie dem Arbeitnehmer eine Fallvorbereitungsrolle
Ein Schadensvorbereitungsarbeiter kann:
- klassifizieren Sie eingehendes Material und verknüpfen Sie es mit dem richtigen Anspruch
- Erstellen Sie eine datierte Ereignischronologie
- Extrahieren Sie relevante Fakten mit Quellenreferenzen
- fehlende, doppelte oder widersprüchliche Beweise erkennen
- Abrufen des für das Verlustdatum gültigen Richtlinientexts
- Bereiten Sie Fragen für den Adjuster oder Versicherungsnehmer vor
Sie kann Fragen zur Überprüfung vorschlagen, sollte jedoch Abdeckung, Schadensursache, Haftung oder Abrechnung nicht als entschiedene Tatsachen darstellen.
Erstellen Sie ein Claim Evidenz Modell
Bevor Sie ein Modell auswählen, legen Sie die Informationsobjekte im Prozess fest: Trennen Sie mindestens das versicherte Ereignis, die Richtlinien und Vermerke, die versicherten Gegenstände, den behaupteten Verlust, den beobachteten Schaden, Experteneinschätzungen, Schätzungen, Mitteilungen und Entscheidungen.
Quelle, Autor, Sammlungszeit, Datum des Inkrafttretens und Vertrauen in die Extraktion bei jedem Gegenstand behalten. Fotografische Nachweise sollten die Originaldatei und den Originalkontext bewahren, anstatt das Bild auf eine Textbeschreibung zu reduzieren.
Verwenden Sie eine sichtbare Chronologie
Chronologie ist eine der höchsten Ausgaben, weil sie Lücken und Widersprüche schnell aufdeckt. Der KI-Worker sollte den Zeitpunkt eines Ereignisses von dem Zeitpunkt unterscheiden, an dem es gemeldet oder aufgezeichnet wurde.
Ein nützlicher Überprüfungsbildschirm ermöglicht es dem Schadenprofi, in einer Aktion von einem Zeitleistenereignis zum unterstützenden Dokument oder Bild zu wechseln.
Getrennte Kontrollen vom Urteil
Einige Aufgaben können deterministisch sein, Daten können verglichen, Summen neu berechnet und erforderliche Felder überprüft werden, andere erfordern eine professionelle Beurteilung, einschließlich der Frage, ob Beweise überzeugend sind, ob ein Ausschluss gilt und wie eine faire Regelung aussehen sollte.
Halten Sie diese Kategorien sichtbar. Deterministische Kontrollen sollten mit kontrollierten Instrumenten durchgeführt werden. Arbeitergenerierte Beobachtungen sollten als Empfehlungen gekennzeichnet werden.
Definieren, wann der KI-Worker aufhört
Eskalieren, wenn Identitäts- oder Policy-Matching unsicher ist, der wirksame Wortlaut nicht festgelegt werden kann, Betrugsindikatoren eine spezialisierte Behandlung erfordern, Schwachstellen oder Beschwerden vorliegen, Expertenberichte Konflikte, Reserven oder Vergleichsmaßnahmen überschreiten Grenzen oder der Anspruch fällt außerhalb des Pilotprodukts.
Stoppen ist eine Fähigkeit. Ein KI-Worker, der immer eine Antwort liefert, schafft mehr Review-Risiko als eine, die erklärt, was er nicht feststellen kann.
Bewerten Sie das gesamte Handoff
Messen Sie die Vollständigkeit der Evidenz, das korrekte Abrufen von Richtlinien, die Genauigkeit der Chronologie, die Erkennung von Widersprüchen und die Vorbereitungszeit. Messen Sie auch die Qualität der Eskalation: Hat der Prüfer die relevanten Dokumente, abgeschlossene Prüfungen und eine klare ungelöste Frage erhalten?
Überwachen Sie bei den Kundenergebnissen Nacharbeit, wiedereröffnete Ansprüche, Beschwerden und Korrekturraten.
Beginnen Sie mit einem enthaltenen Claim-Typ
Wählen Sie einen Anspruchstyp mit einem stabilen Prozess, adäquaten historischen Fällen und klarem beruflichen Eigentum. Führen Sie zuerst Schattenfälle aus. Fügen Sie Routinedateien, komplexe Dateien, fehlende Beweise und Fälle außerhalb des Geltungsbereichs hinzu. Überprüfen Sie jeden Fehler nach Typ, nicht nur nach Endergebnis.
An OATI-Empfang kann eine überprüfbare Aufzeichnung darüber aufbewahren, was der Arbeitnehmer zugegriffen, berechnet und empfohlen hat. OATI-ID Diese Aufzeichnungen unterstützen die Rechenschaftspflicht, ohne vorzugeben, dass der Arbeitnehmer Eigentümer der Anspruchsentscheidung ist.